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【ご予約された方用】カルテを作成する

①【カルテをコピーする】ボタンをクリックで下記のコピーができます。
②鍼処SHIRAKAWA京都院を開いてペーストをして送信下さい。

▼ルート治療動画をご覧になられましたか？ 
A.はい  いいえ
▼当院のルールついて読んで頂き納得を頂けましたでしょうか？ 
A.はい いいえ

【氏名】   様
【ふりがな】　様
【年齢・性別】  歳  女性 男性
【住所 】
【携帯番号 】
【職業】
【治療箇所・お困りのこと・改善したいこと】
【過去の大病や手術歴】
【血縁の方の病歴】
【来院動機】
紹介( 様)、HP、しんきゅうコンパス、Instagram、Google、ルートマップ、YouTube、その他()

▼同伴者が居られる場合はお知らせ下さい。

▼公式LINE上の個人が特定出来ない写真や感想をSNSやHPに掲載させて頂くことにご協力をお願いします🙏
A.協力する　協力しない

※個人の特定が出来るもの(お顔が写ってるもの、特徴的なものなど)は、その都度確認させて頂きます。

※集客は目的ではなく、広く証明し感動を沢山の人に認知してほしいからです。
感想(施術を初めて受ける前と比べて良くなった事)、本当の効果や感動など感じて頂けたことを載せて頂きます。困ってる方の手助けになりますのでご協力お願い致します。

2023年9月– date –

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