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▼ルート治療動画をご覧になられましたか? A.はい いいえ ▼当院のルールついて読んで頂き納得を頂けましたでしょうか? A.はい いいえ 【氏名】 様 【ふりがな】 様 【年齢・性別】 歳 女性 男性 【同伴者氏名】 【住所 】 【携帯番号 】 【職業】 【主訴】治療箇所・困ってること・改善したいこと 【副主訴】主訴ほどではないが、治療して欲しい部位・困ってること・改善したいこと 【既往歴】以前にかかった病気や手術歴 【家族既往歴】血縁家族の病気や手術歴 【来院動機】 紹介( 様)、HP、しんきゅうコンパス、Instagram、Google、ルートマップ、YouTube、その他() ▼公式LINE上の個人が特定出来ない写真や感想をSNSやHPに掲載させて頂くことにご協力をお願いします🙏 A.協力する 協力しない
※個人の特定が出来るもの(お顔が写ってるもの、特徴的なものなど)は、その都度確認させて頂きます。
※集客は目的ではなく、広く証明し感動を沢山の人に認知してほしいからです。
感想(施術を初めて受ける前と比べて良くなった事)、本当の効果や感動など感じて頂けたことを載せて頂きます。困ってる方の手助けになりますのでご協力お願い致します。
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