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【ご予約された方用】カルテを作成する

①【カルテをコピーする】ボタンをクリックで下記のコピーができます。
②鍼処SHIRAKAWA京都院を開いてペーストをして送信下さい。

▼ルート治療動画をご覧になられましたか? 
A.はい  いいえ
▼当院のルールついて読んで頂き納得を頂けましたでしょうか? 
A.はい いいえ

【氏名】   様
【ふりがな】 様
【年齢・性別】  歳  女性 男性
【同伴者氏名】
【住所 】
【携帯番号 】
【職業】
【主訴】治療箇所・困ってること・改善したいこと
【副主訴】主訴ほどではないが、治療して欲しい部位・困ってること・改善したいこと
【既往歴】以前にかかった病気や手術歴
【家族既往歴】血縁家族の病気や手術歴
【来院動機】
紹介( 様)、HP、しんきゅうコンパス、Instagram、Google、ルートマップ、YouTube、その他()

▼公式LINE上の個人が特定出来ない写真や感想をSNSやHPに掲載させて頂くことにご協力をお願いします🙏
A.協力する 協力しない

※個人の特定が出来るもの(お顔が写ってるもの、特徴的なものなど)は、その都度確認させて頂きます。

※集客は目的ではなく、広く証明し感動を沢山の人に認知してほしいからです。
感想(施術を初めて受ける前と比べて良くなった事)、本当の効果や感動など感じて頂けたことを載せて頂きます。困ってる方の手助けになりますのでご協力お願い致します。

いつもPeakTherapyはやし鍼灸をご理解頂きありがとうございますネット予約(①②③)が出来るようになりました!ぜひご活用下さい!予約枠が、10時、11時30分、14時、15時30分、17時、18時30分、20時の7枠に増枠しました。ネット予約のシステム上、上記以外の時間も予約出来てしまいますが、止めて下さい上記以外のお時間をご希望の場合は、公式ラインよりご相談下さい公式ライン https://lin.ee/vj7NlLs①HP 新しくなりました!https://hayashishinkyu.com②しんきゅうコンパスhttps://www.shinq-compass.jp/salon/detail/36489③しんきゅう予約https://www.shinq-yoyaku.jp/salon/36489④しんきゅうコンパス 口コミhttps://www.shinq-compass.jp/salon/review/36489始めたばかりなのでご協力お願いします#ルート治療#ルート治療京都#ルート鬼美容鍼#ルート薄毛治療

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